Rhoi gofal iechyd darbodus ar waith

Surgery

Cyflwyniad

Yn dilyn araith Mark Drakeford, y Gweinidog Iechyd a Gwasanaethau Cymdeithasol, ynghylch gofal iechyd darbodus yng nghynhadledd Conffederasiwn GIG Cymru ym mis Ionawr 2014, rwyf wedi bod yn ystyried y goblygiadau ar gyfer ymarfer llawfeddygol yn rhinwedd fy swydd fel cyfarwyddwr is-adrannol gofal wedi’i drefnu ym Mwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan.

Dewiswyd Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan gan Yr Athro Drakeford fel un o’r safleoedd i dreialu’r modd y caiff egwyddorion gofal iechyd darbodus eu gweithredu ym maes orthopedeg. Mae’r canfyddiadau o’r gwaith hwn, ynghyd ag 20 mlynedd o brofiad fel llawfeddyg, wedi arwain at y safbwyntiau yn y bennod hon.

Mae GIG Cymru yn cynnal mwy na 230,000 o lawdriniaethau dewisol – cleifion mewnol ac achosion dydd – bob blwyddyn, felly mae’r cyfle i weithredu egwyddorion gofal iechyd darbodus yn amlwg.

Daeth y dasg o ysgrifennu’r bennod hon ar amser da, yn arbennig gan fy mod yn dechrau ar fy swydd fel cyfarwyddwr clinigol y rhaglen genedlaethol ar gyfer gofal wedi’i gynllunio.

Diffinio gofal iechyd darbodus mewn llawfeddygaeth

Pan glywais am ofal iechyd darbodus am y tro cyntaf, roeddwn eisiau deall beth oedd yn ei olygu mewn gwirionedd ar gyfer ymarfer llawfeddygol yn GIG Cymru.

Daw’r gair darbodus o’r term Lladin prudens, sy’n golygu “pellweledol”. Yn ôl The Oxford English Dictionary y diffiniad ar gyfer darbodus yw synhwyrol, dyfarniad cadarn, yn dilyn y ffordd fwyaf proffidiol.

Felly, mae’r goblygiadau ar gyfer gwasanaethau llawfeddygol wedi’u cynllunio yng Nghymru yn bedwarplyg.

1. Gwneud y defnydd gorau o adnoddau

Mae gofal iechyd darbodus yn awgrymu taw dim ond gwasanaethau sy’n darparu’r gwerth gorau am arian y dylid eu cynnig gan GIG Cymru. Mae asesiad gwerth am arian yn golygu bod angen ystyried ansawdd a chost gwasanaethau. Ond gwyddom fod llawdriniaethau yn parhau i gael eu perfformio mewn rhannau o GIG Cymru, fel mewn systemau gofal iechyd eraill, er eu bod yn gostus ac er nad ydynt yn cael effaith arwyddocaol ar ganlyniadau clinigol neu ansawdd bywyd cleifion.

Mae ymchwil diweddar gan yr Academi Colegau Brenhinol (Maughan ac Ansell 2014) wedi amlygu bod osgoi gwastraff a hyrwyddo gwerth yn gysylltiedig ag ansawdd y gofal a roddir i gleifion. Dylai hyn fod yn brif bryder unrhyw feddyg. Mae gwastraff un meddyg yn golygu bod claf arall yn gorfod aros am driniaeth neu fynd heb driniaeth o bosibl. Felly mae diogelu adnoddau a hyrwyddo gwerth yn bwysig ar unrhyw adeg. Pan mae adnoddau yn gynyddol gyfyng – ac yn debygol o fod yn fwy cyfyng yn y dyfodol – daw hyn yn angenrheidiol. Ond nid yw hyrwyddo gwerth am arian yn ymwneud â chost yn unig; mae’n ymwneud â chefnogi meddygon a chlinigwyr eraill er mwyn sicrhau y caiff adnoddau’r GIG eu defnyddio yn y ffordd fwyaf effeithiol i ddarparu gofal o’r ansawdd a’r maint gorau posibl i’r cleifion.

Amcangyfrifodd adroddiad yr Academi (Maughan ac Ansell 2014) hefyd nad yw tua 20% o ymarfer clinigol prif ffrwd yn dod ag unrhyw fanteision i’r claf am fod gorddefnydd eang o brofion ac ymyriadau. Pe byddai prawf gwerth am arian yn cael ei wneud yng Nghymru heddiw, faint o’r 230,000 o lawdriniaethau dewisol a gynhaliwyd gan y GIG yng Nghymru fyddai’n cael eu hystyried yn briodol? Beth allai hyn ei olygu i’r bobl hynny sy’n aros am driniaeth?

2. Newid modelau gwasanaeth

Mae llawer o waith rheoli gofal iechyd heddiw yn canolbwyntio ar wneud y gorau o gynhyrchiant ac effeithlonrwydd – gwneud pethau’n well o fewn modelau cyfredol. Mewn system gofal iechyd sydd o dan bwysau sylweddol, mae darbodusrwydd yn awgrymu bod angen i ni newid modelau gwasanaeth i gyflawni cynaliadwyedd.

Mae’r adroddiad diweddar gan Ymddiriedolaeth Nuffield, A Decade of Austerity in Walaes? ynghylch y pwysau cyllido sy’n wynebu’r GIG yng Nghymru hyd at 2025/26 (Roberts a Charlesworth 2014), yn dangos yn gryf yr amser cyfyngedig sydd gan y GIG a gwneuthurwyr polisi yng Nghymru i wneud y newidiadau angenrheidiol i fodelau gwasanaeth er mwyn i ni allu parhau i ddarparu gwasanaethau diogel, cynaliadwy ac ansawdd uchel dros y 10 mlynedd nesaf.

Ar gyfer gwasanaethau llawfeddygol, gallai’r goblygiadau gynnwys ystyried gwneud y gorau o’r cyfleoedd i ddatblygu canolfannau rhagoriaeth, weithiau ar lai o safleoedd, yn ogystal ag ystyried llwybrau gofal amgen ar gyfer unigolion sy’n debygol o dderbyn canlyniadau tebyg, ac weithiau gwell, yn sgil gofal nad yw’n llawfeddygol.

3. Gweithredu ar ddull cytbwys

Nid oes ateb gwyrthiol a fydd yn arwain at wasanaethau gwerth uchel cynaliadwy. Mae’r profiad yn Canterbury, Seland Newydd, yn dangos bod ddarbodusrwydd yn dibynnu ar ddull systemau sy’n cynnwys llwybr cyfan y claf.

Mae’r bwrdd iechyd ar gyfer rhanbarth fwyaf Ynys y De, y fwyaf o ran maint a phoblogaeth, wedi symud o sefyllfa lle, yn 2007, roedd ei phrif ysbyty yn Christchurch yn aml yn rhy brysur a llawn – gyda chleifion ym mhobman yn ei adran argyfyngau ac yn wynebu amseroedd aros hir wrth i welyau’r ysbyty lenwi – i sefyllfa lle nad yw hyn yn digwydd yn aml o gwbl (Timmins a Ham 2013).

Mae’r amseroedd aros ar gyfer llawdriniaeth ddewisol wedi gostwng. Mae gan feddygon teulu fynediad uniongyrchol i amrywiaeth o brofion diagnostig. Mae hyn wedi lleihau’r amser y mae’n rhaid aros amdanynt, yn ddramatig mewn rhai achosion. O ganlyniad, mae nifer cynyddol o gleifion yn cyrraedd ar gyfer apwyntiadau cleifion allanol wedi cynhyrfu’n barod – gyda’u hangen i weld arbenigwr wedi’i gadarnhau eisoes.

Mae amrywiaeth o gyflyrau a oedd eisoes yn cael eu trin mewn ysbytai yn unig, neu mewn ysbytai yn bennaf, bellach yn gallu cael eu trin ym maes meddygaeth teulu – er enghraifft, cael gwared ar friwiau ar y croen mewn gwlad lle mae llawer o achosion o ganser y croen, a thriniaeth ar gyfer gwaedu misglwyf trwm. Gall system iechyd Canterbury honni ei bod wedi arbed mwy na miliwn o ddiwrnodau o aros am driniaeth i gleifion mewn pedwar maes clinigol dros y blynyddoedd diwethaf.

Mae system a ddyluniwyd yn dda a ffocws ar werth cleifion hefyd wedi arwain at fudd ariannol.  Yn 2007 roedd gan y system iechyd ddiffyg o bron NZ$17m ar drosiant ychydig o dan NZ$1.2bn, ond erbyn 2010-11 roedd yr un system ar y trywydd cywir i gael gwarged o NZ$8m.

4. Canolbwyntio ar brofiad y claf

Mae cynnwys pobl broffesiynol yn parhau i fod wrth wraidd y gwaith o ddarparu gwasanaethau. Fodd bynnag, mae’r dull darbodus yn rhoi’r pwyslais mwyaf ar brofiad y claf. Mae’r nod o ddefnyddio profiad y claf i gyflawni’r defnydd gorau o adnoddau yn gofyn am gydweithrediad sy’n cynnwys nid yn unig dulliau o fesur canlyniadau clinigol a rhai a adroddwyd gan gleifion ond cyfraniad y claf hefyd wrth ail-ddylunio gwasanaethau a gwella’r broses o wneud penderfyniadau gan gleifion.

Mae’r newid diwylliannol hwn – sy’n debyg i’r hyn a gyflawnwyd yn Alaska gyda System Gofal Iechyd Nuka (Gottlieb 2013) – yn hanfodol i’r dull gofal iechyd darbodus. Mae hefyd yn cymhwyso’r dull gofal iechyd darbodus i’r llawfeddygaeth a ddisgrifir o fewn y papur hwn, Grymuso Cleifion.

Sut gallwn sicrhau bod gofal iechyd darbodus yn digwydd mewn perthynas â gwasanaethau gofal wedi’i gynllunio?

Rwyf yn cynnig ein bod yn cymryd pedwar cam:

1. Parhau i ddatblygu rhaglen gofal wedi’i gynllunio sy’n ddarbodus a chryf

Efallai bod yr awgrym hwn yn ddisgwyliedig, o ystyried fy swydd newydd fel cyfarwyddwr clinigol y rhaglen gofal wedi’i gynllunio ar gyfer Cymru, ond rwyf yn defnyddio’r bennod hon i nodi’r elfennau allweddol.

Mae’r caledi parhaus a wynebwn o ran cyllid cyhoeddus a’r galw cynyddol ar ein gwasanaethau iechyd yn golygu nad yw’r broses o newid gwasanaethau yn barhaus mewn dull cynyddrannol a thameidiog yn opsiwn bellach. Bydd rhaglen a ddyluniwyd yn ofalus ar gyfer gofal wedi’i gynllunio yn osgoi hyn ac mae’r tair elfen ganlynol ynghlwm wrthi, a ddisgrifir yn fanylach yn y pedair adran ganlynol:

Y cwestiwn allweddol ynghylch y camau gweithredu ymarferol sy’n dilyn yw – a allwn ddefnyddio’r rhaglen gofal wedi’i gynllunio i weithredu un dull ar gyfer GIG Cymru?

2. Blaenoriaethu yn ôl angen clinigol

Mae’r system gyfredol wedi’i seilio ar restri aros, gyda chleifion yn aros eu tro mewn rhes hir o bobl yn aros i weld arbenigwr, yn aml heb ystyriaeth lawn i’r angen cymharol. Mae Grymuso Cleifion yn ceisio trawsnewid y dull hwn.

Mae blaenoriaethu yn ôl angen clinigol yn dangos barn gydsyniol o ran pa lwybrau y dylai cleifion sydd â chyflyrau llawfeddygol eu dilyn. Mae’n seiliedig nid yn unig ar ba mor gyflym y dylai cleifion gael mynediad i wasanaethau llawfeddygol ond ar farn ynghylch y risgiau a’r manteision sydd ynghlwm wrth  lawfeddygaeth ac ymagwedd fwy cyfannol at les cleifion hefyd.

Fel cam ymarferol cychwynnol, dylai pob bwrdd iechyd ac ymddiriedolaeth y GIG sicrhau eu bod nhw – a’u timau llawfeddygol – yn cadw at ganllawiau “peidiwch â gwneud” Y Sefydliad Cenedlaethol dros Ragoriaeth mewn Iechyd a Gofal (NICE) [5] a’r canllawiau hynny sy’n cwmpasu ymyriadau nas ymgymerir â hwy fel arfer, sydd eisoes yn gyhoeddus. Datblygwyd y rhain yn dilyn ymgysylltiad clinigol ar lefel uchel.

Gall datblygu a gweithredu canllawiau sy’n briodol yn glinigol gael effaith sylweddol a chyflym ar ymarfer. Er enghraifft, datblygodd Rhwydwaith Canllawiau Rhyng-golegol yr Alban (SIGN) ganllawiau clinigol cenedlaethol ar gyfer rheoli dolur gwddf ac arwyddion o donsilectomi [6]. Nod y canllawiau yw sicrhau bod y cleifion hynny sy’n profi afiachusrwydd ac anghyfleustra annerbyniol ac yn colli addysg a chyflog o ganlyniad i ddolur gwddf yn cael eu blaenoriaethu dros y rhai sy’n dioddef o fân gyflyrau cymharol a chyflyrau hunangyfyngol. Mae’r canllawiau yn cwmpasu llwybr gofal cyfan gan gynnwys diagnosis, rheoli poen, defnyddio gwrthfiotigau, arwyddion ar gyfer rheoli llawfeddygol a gofal ôl-driniaethol ar gyfer dolur gwddf rheolaidd mewn oedolion a phlant.

Drwy ganolbwyntio ar y pethau cywir a rhoi angen clinigol wrth wraidd y mater, mae parodrwydd clinigwyr i dderbyn a gweithredu’r canllawiau wedi bod yn arwyddocaol.  Canfu ymchwil annibynnol fod 84% o glinigwyr a gwblhaodd arolwg yn teimlo eu bod yn cadw at y canllawiau wrth ymarfer [7].

Bydd y rhaglen gofal wedi’i gynllunio yng Nghymru yn ystyried sut y gellid datblygu neu fireinio canllawiau tebyg ar gyfer byrddau iechyd ac ymddiriedolaethau’r GIG, ynghyd â datblygu dull i sicrhau cydymffurfiaeth.

Mae blaenoriaethu gwerth clinigol, heb os nac oni bai, yn ymwneud â mwy na chadw at ganllawiau. Mewn llawer o wasanaethau dewisol, mae’r broses o gofrestru claf yn darparu cyfle addysgu lle gellid cytuno ar risgiau iechyd ac anghenion cyfannol ehangach y cleifion unigol, a gellid gwneud y mwyaf o’r wybodaeth yma. Mae hyn yn arbennig o berthnasol i heriau sy’n ymwneud â ffyrdd o fyw, fel y’u hadwaenir, fel gordewdra ac ysmygu, sydd nid yn unig yn effeithio ar y risg o gymhlethdodau amdriniaethol a hyd yr arhosiad ond ar ansawdd bywyd cyffredinol a hirhoedledd person hefyd. Rhaid i ni fanteisio ar bob cyfle i ddeall yr hyn fyddai’n ychwanegu gwerth o safbwynt y claf cyn dewis y ffordd ymlaen gyda’n gilydd.

Datblygwyd polisi comisiynu Pwyllgor Gwasanaethau Iechyd Arbenigol Cymru (WHSSC) ar gyfer llawfeddygaeth fariatrig gyda’r pwyntiau hyn mewn golwg [8].  Dyluniwyd llawfeddygaeth fariatrig i leihau pwysau a helpu unigolyn i gynnal y broses o golli pwysau drwy gyfyngu ar allu’r corff i dderbyn ac amsugno bwyd. Cydnabyddir yn eang y bydd llwyddiant a manteision llawdriniaeth yn gwella os caiff cleifion eu hannog i addasu eu harferion bwyta ac ymrwymo i ymarfer corff dyddiol fel rhan o newid ehangach i ffordd o fyw.

Felly, mae’r polisi yn nodi y caiff cleifion eu cyfeirio o dan yr amgylchiadau canlynol yn unig:

  • Mae’r unigolyn yn 18 oed neu’n hŷn;
  • Mae gan yr unigolyn fynegai màs y corff o 40 neu fwy;
  • Mae gordewdra afiachus/difrifol wedi bod yn bresennol am o leiaf bum mlynedd;
  • Mae’r unigolyn wedi derbyn, a chydymffurfio â, rhaglen rheoli pwysau dwys mewn clinig rheoli pwysau amlddisgyblaethol (lefel dau neu dri o Lwybr Gordewdra Cymru Gyfan) am o leiaf 24 mis, ond nad yw wedi llwyddo i gyrraedd a chadw at bwysau iach;
  • Mae’r unigolyn wedi’i gymeradwyo ar gyfer llawdriniaeth gan y tîm amlddisgyblaethol bariatrig (MDT) yn Sefydliad Llawfeddygaeth Gordewdra a Metabolaidd Cymru.

3. Mabwysiadu dull ystyrlon o ddatblygu gofal integredig

Mae gofal integredig yn ymwneud â’r strwythurau sy’n galluogi cleifion i gael mynediad i’r gwasanaethau mwyaf addas a phriodol a, thrwy wneud hyn, rhoi’r gallu iddynt wneud dewis hyddysg ynghylch yr opsiynau sydd ar gael.

I lawer o gleifion, cyfnod allweddol yn ystod eu salwch yw pan fydd pobl broffesiynol yn ystyried a ddylid eu cyfeirio ar gyfer triniaeth lawfeddygol. Ar yr adeg hon mae angen iddynt gael:

  • Mynediad i wybodaeth am eu salwch a’r opsiynau o ran triniaeth;
  • Dulliau i’w galluogi i wneud y penderfyniadau gorau;
  • Yr amgylchedd gorau iddynt drafod yn agored a gwneud penderfyniadau ynghylch y penderfyniadau pwysig a fydd weithiau yn newid eu bywydau sy’n ymwneud â gofynion eu triniaeth;
  • Y wybodaeth, sgiliau a hyder i reoli eu hiechyd a gofal iechyd eu hunain. Cyfeirir at hyn yn aml fel “gweithgarwch y claf” (“patient activation”) [9].

Mae’r pwynt olaf hwn yn arbennig o bwysig oherwydd gwelwyd bod pobl sydd â lefelau gweithgarwch isel yn llai tebygol o chwarae rôl weithgar wrth aros yn iach. Nid ydynt cystal wrth ofyn am help pan fo’i angen arnynt; wrth ddilyn cyngor meddyg ac wrth reoli eu hiechyd pan nad ydynt yn derbyn triniaeth bellach. Mae eu diffyg hyder a’u profiad o fethu â rheoli eu hiechyd yn aml yn golygu eu bod yn llai tebygol o feddwl am hyn.

Mae cleifion sydd â lefelau gweithgarwch isel yn fwy tebygol o fynychu adrannau damweiniau ac achosion brys; o fod angen triniaeth mewn ysbyty neu o gael eu hail-dderbyn i’r ysbyty ar ôl cael eu rhyddhau. Gall hyn arwain at gostau uwch.

Canfu astudiaeth a oedd yn dilyn cleifion â diabetes dros gyfnod o chwe mis fod cleifion mwy gweithgar yn fwy tebygol o wirio eu traed, mynychu apwyntiadau i archwilio’u llygaid, a gwneud ymarfer corff yn rheolaidd na chleifion llai gweithgar [10]. Canfyddiad arall o ran gallu cleifion i gadw at driniaeth therapi corfforol ar ôl llawdriniaeth ar yr asgwrn cefn oedd bod cleifion mwy gweithgar yn llwyddo i gadw at, a chymryd rhan yn, eu therapi corfforol yn well na chleifion llai gweithgar [11].

Felly, wrth ystyried gwasanaethau gofal wedi’i gynllunio, mae gweithgarwch y claf yn gysyniad allweddol i’n helpu i ddeall yr egwyddor cyd-gynhyrchu sy’n perthyn i ofal iechyd darbodus. Er mwyn gwneid i ofal iechyd darbodus ddigwydd, dylai byrddau iechyd ystyried yn daer sut maent yn defnyddio:

  • Fforymau cleifion;
  • Y cyfarpar sydd ar gael i’r claf o ran gweithgarwch, mesur a gwneud penderfyniadau;
  • Strwythurau mewn gofal sylfaenol (clinigau rhyngwyneb llawfeddygol) sy’n gallu cyfeirio cleifion i’r gwasanaeth mwyaf priodol.

Dylai grwpiau clinigol o glinigwyr gofal sylfaenol ac eilaidd, wedi’u cefnogi gan dimau rheoli a chleifion arbenigol, fod yn gyfrifol am ddarparu penderfyniadau lleol ynghylch sut y darperir y strwythurau hyn, y dulliau gweithredu i helpu cleifion i lywio’r system gofal iechyd a pherfformiad y systemau hyn.

Ar gyfer nifer cyfyngedig o feysydd clinigol – gan ddechrau ag orthopedeg, y glust, y trwyn a’r gwddf, ac offthalmoleg – bydd y rhaglen gofal wedi’i gynllunio yn gwneud hyn yn unig.

4. Mesur y gwerth a ychwanegir at fywydau cleifion

Dylai’r her i’r bobl hynny sy’n darparu gwasanaethau llawfeddygol yng Nghymru fod i fesur y pethau hynny sy’n ychwanegu’r gwerth mwyaf at fywydau cleifion.  Lle bynnag y bo’n bosibl, dylai gwasanaethau iechyd yng Nghymru hefyd gyfateb i, neu ragori ar, nodweddion cymharol gwerth am arian y gwasanaethau a ddarperir gan y sefydliadau sy’n perfformio gorau ledled y DU a thu hwnt i hyn.

Er mwyn cynorthwyo’r broses o gymharu, dylai’r holl wasanaethau llawfeddygol fabwysiadu mesurau ansawdd allweddol sy’n disgrifio triniaethau uchel o ran nifer a risg, gyda disgwyliad eu bod yn cynnwys neu’n cyfeirio at ddulliau mesur canlyniadau cenedlaethol y DU a’r Consortiwm Cenedlaethol ar gyfer Dulliau Mesur Canlyniadau Iechyd (ICHOM) – sefydliad pan-Ewropeaidd, dielw, sydd â’r diben o drawsnewid systemau gofal iechyd ledled y byd ac adrodd ar ganlyniadau cleifion mewn ffordd safonol.

Bydd y dulliau costio a ddefnyddir yn dibynnu ar y gwasanaeth neu’r llwybr a asesir ond dylent gynnwys costau grwpiau adnoddau iechyd, gyda chymariaethau yn erbyn darparwyr yng Nghymru a chostau safonol Lloegr sy’n gysylltiedig â thriniaeth. Grwpiau safonol o driniaethau sy’n debyg yn glinigol sy’n defnyddio lefelau cyffredin o adnoddau gofal iechyd yw Grwpiau Adnoddau Gofal Iechyd (HRGs).  Bydd ystyried HRGs yn systematig yn helpu sefydliadau i ddeall eu gweithgarwch o ran y mathau o gleifion y maent yn gofalu amdanynt a’r driniaeth a dderbyniant.  Maent yn galluogi gweithgarwch i gael ei gymharu o fewn a rhwng sefydliadau gwahanol ac yn darparu cyfle i feincnodi triniaethau a gwasanaethau i gefnogi’r gwaith o ddadansoddi tueddiadau dros amser.

Mae’n rhaid bod methu â chadw at lwybrau y cytunwyd arnynt yn arwain yn aml at brofiadau gwael gan y claf ond gallai hyn hefyd gynyddu costau gan awgrymu gwerth am arian gwael.

Pwyntiau allweddol

Mae fy mhennod yn nodi sut mae gweithredu egwyddorion gofal iechyd darbodus i lawfeddygaeth yn darparu cyfle i symud o newid cynyddrannol i ailddylunio system gyda’r potensial i ychwanegu gwerth at fywydau nifer sylweddol o gleifion. Bydd y rhaglen genedlaethol ar gyfer gofal wedi’i gynllunio yn canolbwyntio ar flaenoriaethu yn ôl angen clinigol; integreiddio a mesur llwyddiant drwy asesiad gwerth am arian sy’n ymgorffori cost ac ansawdd. Bydd sicrhau bod y rhaglen yn digwydd yn allweddol er mwyn i ni barhau i ddarparu gwasanaethau llawfeddygol diogel, cynaliadwy ac o ansawdd uchel. Mae cyflymdra yn bwysig ac felly, mae angen cefnogaeth ac arweinyddiaeth genedlaethol ar gyfer y rhaglen.


 

Cyfeiriadau

  1. Maughan, D. ac Ansell, J. (2014). Protecting resources, promoting value: a doctor’s guide to cutting waste in clinical care. Llundain: Academi Colegau Brenhinol.
  2. Roberts, A. a Charlesworth, A. (2014). Degawd o galedi yng Nghymru? Y pwysau cyllido yn wynebu’r GIG yng Nghymru hyd at 2025/26. Llundain: Ymddiriedolaeth Nuffield
  3. Timmins, a Ham, C. (2013) The quest for integrated health and social care A case study in Canterbury, New Zealand. Llundain: The King’s Fund.
  4. Gottlieb, K. (2013) The Nuka System of Care: improving health through ownership and relationships. Ar gael ar: http://www.circumpolarhealthjournal.net/index.php/ijch/article/view/21118 [Cafwyd mynediad i’r wefan yn 2015]
  5. National Institute for Health and Care Excellence http://www.nice.org.uk/savingsAndProductivity/collection?page=1&pageSize=2000&type=Do%20not%20do&published=&impact=Unclassified&filter
  6. (2010) Management of sore throat and indications for tonsillectomy: A National Clinical Guideline. Caeredin.
  7. Clement WA, Dempster JH (2004)118(5):357-61. Implementation by Scottish otolaryngologists of the Scottish Intercollegiate Guidelines Network document Management of Sore Throats and the Indications for Tonsillectomy: four years on.
  8. WHSCC (2014) Specialised Services Commissioning Policy CP29: Bariatric Surgery.
  9. Hibbard, J a Gilburt, H (2014) Supporting people to manage their health. An introduction to patient activation. London: The King’s Fund.
  10. Rask, KJ, Ziemer, DC, Kohler, SA, Hawley, JN, Arinde, FJ, a Barnes, CS. (2009). Patient activation is associated with healthy behaviours and ease in managing diabetes in an indigent population . Diabetes Educator , 35 , 622 – 630 .
  11. Skolasky RL, Mackenzie EJ, Wegener ST, Riley LH III: Patient activation and adherence to physical therapy in persons undergoing spine surgery. Spine, 33(21): E784-91, 2008.

Gadael sylw


0 Sylwadau

Gadael sylw

Ni fydd eich cyfeiriad e-bost yn cael ei gyhoeddi. Mae'r meysydd gofynnol yn cael eu marcio *

Empowering patients influences lots of medical behaviour, improves safety and value #coproductiontwitter.com/i/web/status/8…